Ingen titelIngen titelrad gäller den 2024-01-01.

Bilaga 1 a Ägarprövning – fysisk person Fyll i uppgifter i formuläret nedan genom att kryssa i aktuell svarsruta eller lämna svar på anvisad plats. Vissa mer omfattande uppgifter kan lämnas i separata bilagor. Se Checklista för bilagor på formulärets sista sida. Med målbolag avses det företag som ansöker om registrering enligt 2 § lagen (1996:1006) om valutaväxling och annan finansiell verksamhet. Med ägare avses den fysiska person som är ägare till det företag som ansöker om registrering enligt 2 § lagen (1996:1006) om valutaväxling och annan finansiell verksamhet. Finansinspektionen tar i samband med ägarprövningen in uppgifter från till exempel Polismyndigheten, Bolagsverket, Skatteverket, Kronofogdemyndigheten och företag som erbjuder kreditupplysningar. 1 Allmänt 1.1 Grundläggande uppgifter 1. Ange ägarens namn (inklusive personnummer eller motsvarande). 2. Ange målbolagets namn (inklusive organisationsnummer). 1.2 Kontaktuppgifter Vem ska Finansinspektionen kontakta vid frågor med anledning av denna prövning?

E-post: 2 Information om ägaren 2.1 Personuppgifter Om du är folkbokförd i Sverige – fyll i följande uppgifter.

Personnummer:

E-post: Om du inte är folkbokförd i Sverige – fyll i följande uppgifter och bifoga en vidimerad kopia av en identitetshandling.

namn: 2.2 Undantag från att lämna viss information Åberopar du 2 kap. 9 eller 12 §§ i dessa föreskrifter och allmänna råd som skäl för att undantas från skyldigheten att lämna viss information?

☐ Nej

☐ Ja Om du svarat ja, redogör för omständigheterna kring detta. Har de uppgifter som du lämnat inom ramen för den tidigare ägar- eller ledningsprövningen blivit inaktuella eller på annat sätt visat sig vara oriktiga?

☐ Nej

☐ Ja Om du svarat ja, fyll i avsnitten 2.3, 2.10.1, 2.10.2 och 2.10.3 nedan. 2.3 Cv Bifoga ett cv med relevanta uppgifter om din utbildning, arbetslivserfarenhet och andra uppdrag. När det gäller utbildning ange typ av utbildning (till exempel högskola eller utbildningsföretag), utbildningsområde (till exempel finansiell analys), tidsperiod, omfattning och utbildningssäte. I fråga om arbetslivserfarenhet ska det framgå vilket företag som avses, företagets verksamhet, din position, arbetsuppgifter och tidsperiod. Med position avses såväl befattning som styrelseuppdrag. 2.4 Ekonomiska förhållanden Redogör för din nuvarande finansiella ställning genom att uppge – dina inkomster för föregående och innevarande kalenderår (inklusive varifrån inkomsterna kommer), – dina nuvarande tillgångar och skulder samt borgensåtaganden, ställda garantier och andra åtaganden, samt – om det finns andra faktorer som påverkar din finansiella ställning. 2.5 Beskriv ägarkedjan Bifoga en redogörelse för ägarkedjan. Redogörelsen bör bestå av en schematisk skiss och, om det är nödvändigt för att förstå skissen, en beskrivande text. Ägarandelar ska anges i procent i förhållande till utgivna ägarandelar. Om antalet rösträtter skiljer sig från antalet ägarandelar, ange även antalet röster i procent i förhållande till samtliga rösträtter. Redovisa även ägare som på annat sätt har ett väsentligt inflytande över målbolaget. Ange verksamhet och säte för samtliga företag i ägarkedjan. Redovisa även de företag som står under Finansinspektionens eller motsvarande utländsk myndighets tillsyn. 2.6 Uppdrag och annat ägande 1. Ange samtliga företag där du är utsedd till styrelseordförande, styrelseledamot, styrelsesuppleant, verkställande direktör eller ersättare för denne, eller innehar motsvarande ledningsuppdrag (t.ex. bolagsman i ett handelsbolag).

• 2.Ange samtliga företag där du är anställd. Ange även om du har flera befattningar i samma företag.

• 3.Ange i vilka företag du har ett ägande som innebär att du har kontroll. En ägare har kontroll över målbolaget om ägaren direkt eller indirekt får majoriteten av rösterna eller andelarna. Vidare har en ägare kontroll över målbolaget om ägaren är aktieägare och – har rätt att utse eller entlediga en majoritet av ledamöterna i målbolagets styrelse, eller – genom avtal med andra delägare i målbolaget förfogar över mer än hälften av rösterna för samtliga aktier eller andelar.

2.7 Nära anhöriga med ägarandelar 1. Har du en nära anhörig som äger andelar i målbolaget, eller i ett annat företag, som i sin tur har ägarandelar i målbolaget? Med nära anhörig avses make/maka, registrerad partner, sambo, barn, föräldrar och andra närstående som du har gemensamt hushåll med.

☐ Nej

☐ Ja 2. Finns det andra finansiella förbindelser mellan någon nära anhörig till dig och målbolaget eller ett ägarföretag till målbolaget?

☐ Nej

☐ Ja Med finansiell förbindelse avses till exempel krediter, garantier eller säkerheter utställda från något håll. 3. Om du har svarat ja på någon av frågorna under 1 och 2, redogör för omständigheterna. 2.8 Gemensamma intressen Har du någon form av gemensamt intresse med andra personer som kan påverka inflytandet i målbolaget? Det gäller någon eller några av följande personer: – annan aktieägare, – annan röstberättigad, – annan person eller företag som utan att vara aktieägare har möjlighet att utöva motsvarande inflytande över målbolaget, eller – verkställande direktör, dennes ersättare eller styrelsemedlem. Med gemensamt intresse som kan påverka inflytandet avses till exempel aktieägaravtal eller andra avtal eller överenskommelser om gemensamt agerande.

☐

Nej

☐ Ja Om ja, redogör för detta. 2.9 Intressekonflikter Uppstår det till följd av ägandet i målbolaget risk för några intressekonflikter?

☐ Nej

☐ Ja Om ja, redogör för intressekonflikterna och hur dessa ska hanteras. 2.10 Ägarens anseende 1. Har du a) under de senaste tio åren dömts av svensk eller utländsk domstol, eller formellt delgivits misstanke om brott i en pågående förundersökning, för ekonomisk brottslighet där böter, fängelse eller villkorlig dom ingår i straffskalan?

☐ Nej

☐ Ja b) under de senaste tio åren dömts till böter, fängelse eller villkorlig dom av svensk eller utländsk domstol för annat brott än enligt 2.10.1 a?

☐ Nej

☐ Ja c) under de senaste fem åren varit medlem i en styrelse, eller varit verkställande direktör eller dennes ersättare, i ett rörelsedrivande företag där styrelsen inte beviljats ansvarsfrihet?

☐ Nej

☐ Ja d) under de senaste fem åren blivit avskedad från en anställning i ett finansiellt företag, eller från en anställning som ledande befattningshavare eller ett uppdrag som styrelsemedlem eller revisor i ett annat rörelsedrivande företag?

☐ Nej

☐ Ja 2. Har, såvitt du känner till, du eller något företag där du är eller har varit ledande befattningshavare eller styrelsemedlem, alternativt har eller har haft kontroll över, a) under de senaste fem åren varit (eller är) part i en förvaltningsprocess som rör skatt eller näringsverksamhet, ett skiljenämndsförfarande eller en civilrättslig (dock ej familjerättslig) process?

☐ Nej

☐ Ja b) under de senaste fem åren varit (eller är) föremål för skuldsanering, ackord eller företagsrekonstruktion, försatts i konkurs eller motsvarande förfarande utomlands?

☐ Nej

☐ Ja c) under de senaste tio åren varit föremål för beslut från Skatteverket om skattetillägg, förseningsavgift eller annan särskild avgift enligt skatteförfarandelagen (2011:1244), efterbeskattning eller skönsbeskattning?

☐ Nej

☐ Ja d) varit föremål för ett ingripande (exempelvis särskild avgift, sanktionsavgift, föreläggande om att vidta åtgärder, anmärkning, varning eller återkallelse av tillstånd) av en tillsynsmyndighet i Sverige eller utomlands?

☐ Nej

☐ Ja e) under de senaste tio åren i Sverige eller utomlands fått avslag på en ansökan, blivit utesluten eller på annat sätt begränsats vad gäller rätten att utföra en verksamhet eller ett yrke som kräver tillstånd, registrering eller liknande?

☐ Nej

☐ Ja f) under de senaste tio åren lämplighetsprövats av en utländsk behörig myndighet?

☐ Nej

☐ Ja 3. Om du har svarat ja på någon av frågorna under 1 och 2, redogör för omständigheterna. Om svaret är ja på fråga 2.f, bifoga en kopia av den utländska myndighetens beslut. 3 Upplysningar Lämna eventuella övriga upplysningar till Finansinspektionen nedan. Härmed intygas att de lämnade uppgifterna är riktiga och fullständiga. Datum: ………………..……………….. Namnteckning ………………..……………….. Namnförtydligande (vänligen texta) Checklista – dokument som ska bifogas

Bilaga 1 b Ägarprövning – juridisk person Fyll i uppgifter i formuläret nedan genom att kryssa i aktuell svarsruta eller lämna svar på anvisad plats. Vissa mer omfattande uppgifter kan lämnas i separata bilagor. Se Checklista för bilagor på formulärets sista sida. Med målbolag avses det företag som ansöker om registrering enligt 2 § lagen (1996:1006) om valutaväxling och annan finansiell verksamhet. Med ägare avses den juridiska person som äger det företag som ansöker om registrering enligt 2 § lagen (1996:1006) om valutaväxling och annan finansiell verksamhet. Finansinspektionen tar i samband med ägarprövningen in uppgifter från till exempel Polismyndigheten, Bolagsverket, Skatteverket, Kronofogdemyndigheten och företag som erbjuder kreditupplysningar. 1 Allmänt 1.1 Grundläggande uppgifter 1. Ange ägarens namn (inklusive organisationsnummer eller motsvarande). 2. Ange målbolagets namn (inklusive organisationsnummer). 1.2 Kontaktuppgifter Vem ska Finansinspektionen kontakta vid frågor med anledning av denna prövning?

E-post: 2 Information om ägaren 2.1 Uppgifter om företaget

2.2 Undantag från att lämna viss information Åberopar företaget undantag enligt 2 kap. 8, 9 eller 12 §§ i dessa föreskrifter och allmänna råd som skäl för att undantas från skyldigheten att lämna viss information?

☐ Nej

☐ Ja Om du svarat ja, redogör för omständigheterna kring detta. Har de uppgifter som lämnats inom ramen för den tidigare ägar- eller ledningsprövningen blivit inaktuella eller på annat sätt visat sig vara oriktiga?

☐ Nej

☐ Ja Om du svarat ja, fyll i avsnitten 2.5.2, 2.10.1 och 2.10.2 nedan. 2.3 Registreringsbevis Bifoga ett registreringsbevis som är högst två månader gammalt. 2.4 Ekonomiska förhållanden 1. Lämna uppgifter om de ekonomiska förhållandena i ägarföretaget enligt något av följande alternativ: a) bifoga den senast fastställda årsredovisningen om det finns en sådan, b) om fastställd årsredovisning saknas för det senaste året, bifoga balans- och resultaträkning, c) om balans- och resultaträkning saknas för det senaste året, bifoga en pro forma balans- och resultaträkning för de kommande tre åren. 2. Om kreditbetyg finns, bifoga detta. 2.5 Styrelse- och ledningspersoner 1. Ange företagets styrelseordförande, styrelseledamöter, styrelsesuppleanter, verkställande direktör samt dennes ersättare, eller motsvarande ledningspersoner (t.ex. bolagsmännen i ett handelsbolag).

• 2.Samtliga personer som anges ovan ska fylla i och skriva under bilaga 1 c. 2.6 Beskriv ägarkedjan Bifoga en redogörelse för ägarkedjan. Redogörelsen bör bestå av en schematisk skiss och, om det är nödvändigt för att förstå skissen, en beskrivande text. Ägarandelar ska anges i procent i förhållande till utgivna ägarandelar. Om antalet rösträtter skiljer sig från antalet ägarandelar, ange även antalet röster i procent i förhållande till samtliga rösträtter. Redovisa även ägare som på annat sätt har ett väsentligt inflytande över målbolaget. Ange verksamhet och säte för samtliga företag i ägarkedjan. Redovisa även de företag som står under Finansinspektionens eller motsvarande utländsk myndighets tillsyn. 2.7 Beskriv eventuell grupp Bifoga en beskrivning eller skiss över

-

eventuell grupp enligt definitionen i 19 kap. försäkringsrörelselagen

(2010:2043), eller

-

den konsoliderade situationen enligt artikel 18 i Europaparlamentets och

rådets förordning (EU) nr 575/2013 av den 26 juni 2013 om tillsynskrav för

kreditinstitut och om ändring av förordning (EU) nr 648/2012 eller enligt

artikel 7 i Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2019/2033 av den

27 november 2019 om tillsynskrav för värdepappersföretag och om ändring

av förordningarna (EU) nr 1093/2010, (EU) nr 575/2013, (EU) nr 600/2014

och (EU) nr 806/2014 som eventuellt blir aktuell efter förvärvet. Ägarandelarna ska anges i procent i förhållande till antalet utgivna ägarandelar. Om antalet rösträtter skiljer sig från antalet ägarandelar, ange även antalet röster i procent i förhållande till samtliga rösträtter. Redovisa även ägare som på annat sätt har ett väsentligt inflytande över målbolaget, samt de företag som står under Finansinspektionens eller motsvarande utländsk myndighets tillsyn. Ange för varje företag som ingår i en sådan grupp om det är ett – försäkringsholdingföretag, – finansiellt holdingföretag, – blandat finansiellt holdingföretag, eller – värdepappersinriktat holdingföretag. Ange också för varje företag om det – står under Finansinspektionens eller motsvarande utländsk myndighets tillsyn, eller – inte står under sådan finansiell tillsyn. 2.8 Gemensamma intressen Har företaget någon form av gemensamt intresse med andra personer som kan påverka inflytandet i målbolaget? Det gäller någon eller några av följande personer: – annan aktieägare, – annan röstberättigad, – annan person eller företag som utan att vara aktieägare har möjlighet att utöva motsvarande inflytande över målbolaget, eller – verkställande direktör, dennes ersättare eller styrelsemedlem. Med gemensamt intresse som kan påverka inflytandet avses till exempel aktieägaravtal eller andra avtal eller överenskommelser om gemensamt agerande.

☐ Nej

☐ Ja Om ja, redogör för detta: 2.9 Intressekonflikter Uppstår det till följd av ägandet i målbolaget risk för några intressekonflikter?

☐ Nej

☐ Ja Om ja, redogör för intressekonflikterna och hur dessa ska hanteras: 2.10 Ägarens anseende 1. Har företaget a) under de senaste fem åren varit (eller är) part i någon förvaltningsprocess som rör skatt eller näringsverksamhet, något skiljenämndsförfarande eller någon civilrättslig process?

☐ Nej

☐ Ja b) under de senaste fem åren varit (eller är) föremål för ackord, företagsrekonstruktion eller motsvarande förfarande utomlands?

☐ Nej

☐ Ja c) under de senaste tio åren varit föremål för beslut från Skatteverket om skattetillägg, förseningsavgift eller annan särskild avgift enligt skatteförfarandelagen (2011:1244), efterbeskattning eller skönsbeskattning?

☐ Nej

☐ Ja d) varit föremål för ett ingripande (exempelvis särskild avgift, sanktionsavgift, föreläggande om att vidta åtgärder, anmärkning, varning eller återkallelse av tillstånd) av en tillsynsmyndighet i Sverige eller utomlands?

☐ Nej

☐ Ja e) under de senaste tio åren i Sverige eller utomlands fått avslag på en ansökan, blivit utesluten eller på annat sätt begränsats vad gäller rätten att utföra en verksamhet som kräver tillstånd, registrering eller liknande?

☐ Nej

☐ Ja f) under de senaste tio åren lämplighetsprövats av en utländsk behörig myndighet?

☐ Nej

☐ Ja 2. Om du svarat ja på någon av frågorna under 1, redogör för omständigheterna. Om svaret är ja på fråga 1.f, bifoga en kopia av den utländska myndighetens beslut: 3 Upplysningar Lämna eventuella övriga upplysningar till Finansinspektionen nedan. Härmed intygas att de lämnade uppgifterna är riktiga och fullständiga. Datum: ………………..……………….. Namnteckning ………………..……………….. Namnförtydligande (vänligen texta) Checklista – dokument som ska bifogas

Bilaga 1 c Lämplighetsprövning av ledningspersoner i ett ägarföretag Fyll i uppgifter i formuläret nedan genom att kryssa i aktuell svarsruta eller lämna svar på anvisad plats. Vissa mer omfattande uppgifter kan lämnas i separata bilagor. Se Checklista för bilagor på formulärets sista sida. Med målbolag avses det företag som ansöker om registrering enligt 2 § lagen (1996:1006) om valutaväxling och annan finansiell verksamhet. Finansinspektionen tar i samband med prövningen in uppgifter från till exempel Polismyndigheten, Bolagsverket, Skatteverket, Kronofogdemyndigheten och företag som erbjuder kreditupplysningar. 1 Allmänt 1.1 Grundläggande uppgifter 1. Ange målbolagets namn (inklusive organisationsnummer). 2. Ange det ägarföretag (inklusive organisationsnummer) där du ska prövas som styrelsemedlem, verkställande direktör eller dennes ersättare eller motsvarande ledningsuppdrag (t.ex. bolagsman i ett handelsbolag). 3. Äger ägarföretaget ytterligare företag som står under Finansinspektionens tillsyn?

☐ Nej

☐ Ja Om ja, ange vilket/vilka företag (inklusive organisationsnummer). 1.2 Kontaktuppgifter Vem ska Finansinspektionen kontakta vid frågor med anledning av denna prövning?

E-post: 1.3 Styrelseuppdrag eller befattning i företaget Vilket styrelseuppdrag eller vilken befattning i ägarföretaget gäller prövningen?

□ styrelseordförande

□ styrelseledamot

□ styrelsesuppleant

□ verkställande direktör

□ verkställande direktörens ersättare

□ annan (ange vilken):_______________________________________ 2 Information 2.1 Personuppgifter Om du är folkbokförd i Sverige – fyll i följande uppgifter:

E-post: Om du inte är folkbokförd i Sverige – fyll i följande uppgifter, samt bifoga en vidimerad kopia av en identitetshandling:

Ev. tidigare namn: 2.2 Undantag från att lämna viss information Åberopar du 2 kap. 12 § i dessa föreskrifter och allmänna råd som skäl för att undantas från skyldigheten att lämna viss information?

☐ Nej

☐ Ja Om du svarat ja, redogör för omständigheterna kring detta. 2.3 Cv Bifoga ett cv med relevanta uppgifter om din utbildning, arbetslivserfarenhet och andra uppdrag. När det gäller utbildning, ange typ av utbildning (till exempel högskola eller utbildningsföretag), utbildningsområde (till exempel finansiell analys), tidsperiod, omfattning och utbildningssäte. I fråga om arbetslivserfarenhet ska det framgå vilket företag som avses, företagets verksamhet, din position, arbetsuppgifter och tidsperiod. Med position avses såväl befattning som styrelseuppdrag. 2.4 Ledningspersonens anseende 1. Har du a) under de senaste tio åren dömts av svensk eller utländsk domstol, eller formellt delgivits misstanke om brott i en pågående förundersökning, för ekonomisk brottslighet där böter, fängelse eller villkorlig dom ingår i straffskalan?

☐ Nej

☐ Ja b) under de senaste tio åren dömts till böter, fängelse eller villkorlig dom av svensk eller utländsk domstol för annat brott än enligt 2.4.1 a?

☐ Nej

☐ Ja c) under de senaste fem åren varit medlem i en styrelse, eller varit verkställande direktör eller dennes ersättare, i ett rörelsedrivande företag där styrelsen inte beviljats ansvarsfrihet?

☐ Nej

☐ Ja d) under de senaste fem åren blivit avskedad från en anställning i ett finansiellt företag, eller från en anställning som ledande befattningshavare, eller ett uppdrag som styrelsemedlem eller revisor i ett annat rörelsedrivande företag?

☐ Nej

☐ Ja 2. Har – såvitt du känner till – du själv eller något företag där du är eller har varit ledande befattningshavare eller styrelsemedlem, alternativt har eller har haft kontroll över, a) under de senaste fem åren varit (eller är) part i någon förvaltningsprocess som rör skatt eller näringsverksamhet, något skiljenämndsförfarande eller någon civilrättslig (dock ej familjerättslig) process?

☐ Nej

☐ Ja b) under de senaste fem åren varit (eller är) föremål för skuldsanering, ackord eller företagsrekonstruktion, försatts i konkurs eller motsvarande förfarande utomlands?

☐ Nej

☐ Ja c) under de senaste tio åren varit föremål för beslut från Skatteverket om skattetillägg, förseningsavgift eller annan särskild avgift enligt skatteförfarandelagen (2011:1244), efterbeskattning eller skönsbeskattning?

☐ Nej

☐ Ja d) varit föremål för ett ingripande (exempelvis särskild avgift, sanktionsavgift, föreläggande om att vidta åtgärder, anmärkning, varning eller återkallelse av tillstånd) av en tillsynsmyndighet i Sverige eller utomlands?

☐ Nej

☐ Ja e) under de senaste tio åren i Sverige eller utomlands fått avslag på en ansökan, blivit utesluten eller på annat sätt begränsats vad gäller rätten att utföra en verksamhet eller ett yrke som kräver tillstånd, registrering eller liknande?

☐ Nej

☐ Ja f) under de senaste tio åren lämplighetsprövats av en utländsk behörig myndighet?

☐ Nej

☐ Ja 3. Om du svarat ja på någon av frågorna under 1 och 2, redogör för omständigheterna kring detta. Om svaret är ja på fråga 2.f, bifoga en kopia av den utländska myndighetens beslut. 3 Upplysningar Lämna eventuella övriga upplysningar till Finansinspektionen nedan. Person som lämplighetsprövningen avser Härmed intygas att de lämnade uppgifterna är riktiga och fullständiga. Datum: ………………..……………….. Namnteckning ………………..……………….. Namnförtydligande (vänligen texta) Checklista – dokument som ska bifogas

Om du inte är folkbokförd i Sverige: en vidimerad kopia av identitetshandling enligt avsnitt 2.1. Cv, som anges i avsnitt 2.3.

Bilaga 2 Lämplighetsprövning av fysiska personer och av ledningspersoner hos juridiska personer Fyll i uppgifter i formuläret nedan genom att kryssa i aktuell svarsruta eller lämna svar på anvisad plats. Vissa mer omfattande uppgifter kan lämnas i separata bilagor. Se Checklista för bilagor på formulärets sista sida. Finansinspektionen tar i samband med lämplighetsprövningen in uppgifter från till exempel Polismyndigheten, Bolagsverket, Skatteverket, Kronofogdemyndigheten och företag som erbjuder kreditupplysningar. 1 Allmänt 1.1 Grundläggande uppgifter Ange den fysiska eller juridiska person som ansöker om registrering av verksamhet (inklusive personnummer eller organisationsnummer). 1.2 Kontaktuppgifter Vem ska Finansinspektionen kontakta med anledning av denna prövning?

E-post: 1.3 Styrelseuppdrag eller befattning 1. Om den som ansöker om registrering av verksamhet är en juridisk person, ange vilket styrelseuppdrag eller vilken befattning i företaget prövningen gäller.

□ styrelseordförande

□ styrelseledamot

□ styrelsesuppleant

□ verkställande direktör

□ verkställande direktörens ersättare

□ annan (ange vilken):_______________________________________ 2. Har du redan lämplighetsprövats av Finansinspektionen i ett annat ärende?

☐ Nej

☐ Ja Om du svarat ja, ange styrelseuppdrag/befattning och i vilket företag. 2 Information om personen som lämplighetsprövas 2.1 Personuppgifter Om du är folkbokförd i Sverige – fyll i följande uppgifter:

Telefonnummer: Om du inte är folkbokförd i Sverige – fyll i följande uppgifter, samt bifoga en vidimerad kopia av en identitetshandling:

Ev. tidigare namn: 2.2 Undantag från att lämna viss information Åberopar du 2 kap. 12 § i dessa föreskrifter och allmänna råd som skäl för att undantas från skyldigheten att lämna viss information?

☐ Nej

☐ Ja Om du svarat ja, redogör för omständigheterna kring detta. 2.3 Anställningar och ledningsuppdrag 1. Ange samtliga företag där du är utsedd till styrelseordförande, styrelseledamot, styrelsesuppleant, verkställande direktör eller ersättare för denne eller innehar motsvarande ledningsuppdrag (t.ex. bolagsman i ett handelsbolag).

• 2.Ange samtliga företag där du är anställd. Ange även om du har fler befattningar i samma företag.

2.4 Cv Bifoga ett cv med relevanta uppgifter om din utbildning, arbetslivserfarenhet och andra uppdrag. När det gäller utbildning, ange typ av utbildning (till exempel högskola eller utbildningsföretag), utbildningsområde (till exempel finansiell analys), tidsperiod, omfattning och utbildningssäte. I fråga om arbetslivserfarenhet ska det framgå vilket företag som avses, företagets verksamhet, din position, arbetsuppgifter och tidsperiod. Med position avses såväl befattning som styrelseuppdrag. 2.5 Kvalificerat ägande 1. Om du har ett ledningsuppdrag i den juridiska personen som ansöker om registrering enligt 2 § lagen (1996:1006) om valutaväxling och annan finansiell verksamhet, har du direkt eller indirekt ett kvalificerat innehav i eller på annat sätt ett väsentligt inflytande över den juridiska personen?

☐ Nej

☐ Ja Om du har svarat ja, redogör för innehavet eller inflytandet. 2. Ange i vilka övriga företag du har ett direkt eller indirekt kvalificerat innehav eller på annat sätt har ett väsentligt inflytande.

2.6 Nära anhöriga med ägarandelar 1. Om du har ett ledningsuppdrag i den juridiska personen som ansöker om registrering enligt 2 § lagen (1996:1006) om valutaväxling och annan finansiell verksamhet, finns det någon nära anhörig till dig som äger andelar i den juridiska personen, eller i ett annat företag, som i sin tur har ägarandelar i den juridiska personen? Med nära anhörig avses make/maka, registrerad partner, sambo, barn, föräldrar och andra närstående som du har gemensamt hushåll med.

☐ Nej

☐ Ja 2. Finns det andra finansiella förbindelser mellan någon nära anhörig till dig och den juridiska personen eller ett ägarföretag till den juridiska personen?

☐ Nej

☐ Ja Med finansiell förbindelse avses till exempel krediter, garantier eller säkerheter utställda från något håll. 3. Om du har svarat ja på någon av frågorna under 1 och 2, redogör för omständigheterna. 2.7 Intressekonflikter Uppstår det, i och med den position som prövningen avser samt dina övriga engagemang, risk för några intressekonflikter?

☐ Nej

☐ Ja Om ja, redogör för intressekonflikterna och hur dessa ska hanteras. 2.8 Anseende 1. Har du a) under de senaste tio åren dömts av svensk eller utländsk domstol, eller formellt delgivits misstanke om brott i en pågående förundersökning, för ekonomisk brottslighet där böter, fängelse eller villkorlig dom ingår i straffskalan?

☐ Nej

☐ Ja b) under de senaste tio åren dömts till böter, fängelse eller villkorlig dom av svensk eller utländsk domstol för annat brott än enligt 2.8.1 a?

☐ Nej

☐ Ja c) under de senaste fem åren varit medlem i en styrelse, eller varit verkställande direktör eller dennes ersättare, i ett rörelsedrivande företag där styrelsen inte har beviljats ansvarsfrihet?

☐ Nej

☐ Ja d) under de senaste fem åren blivit avskedad från en anställning i ett finansiellt företag, eller från en anställning som ledande befattningshavare eller ett uppdrag som styrelsemedlem eller revisor i ett annat rörelsedrivande företag?

☐ Nej

☐ Ja 2. Är du tilltalad i något pågående brottmål?

☐ Nej

☐ Ja 3. Har – såvitt du känner till – du själv eller något företag där du är eller har varit ledande befattningshavare eller varit styrelsemedlem, alternativt har eller har haft kontroll över, a) under de senaste fem åren varit (eller är) part i någon förvaltningsprocess som rör skatt eller näringsverksamhet, något skiljenämndsförfarande eller någon civilrättslig (dock ej familjerättslig) process?

☐ Nej

☐ Ja b) under de senaste fem åren varit (eller är) föremål för skuldsanering, ackord eller företagsrekonstruktion, försatts i konkurs eller motsvarande förfarande utomlands?

☐ Nej

☐ Ja c) under de senaste tio åren varit föremål för beslut från Skatteverket om skattetillägg, förseningsavgift eller motsvarande avgift, efterbeskattning eller skönsbeskattning?

☐ Nej

☐ Ja d) varit föremål för ett ingripande (exempelvis särskild avgift, sanktionsavgift, föreläggande om att vidta åtgärder, anmärkning, varning eller återkallelse av tillstånd) av tillsynsmyndighet i Sverige eller utomlands?

☐ Nej

☐ Ja e) under de senaste tio åren i Sverige eller utomlands fått avslag på en ansökan, blivit utesluten eller på annat sätt begränsats vad gäller rätten att utföra en verksamhet eller ett yrke som kräver tillstånd, registrering eller liknande?

☐ Nej

☐ Ja f) under de senaste tio åren lämplighetsprövats av en utländsk behörig myndighet?

☐ Nej

☐ Ja 4. Om du har svarat ja på någon av frågorna under 1–3 ovan, redogör för omständigheterna. Om svaret är ja på fråga 3.f, bifoga en kopia av den utländska myndighetens beslut. 3 Upplysningar Lämna eventuella övriga upplysningar till Finansinspektionen nedan. Härmed intygas att de lämnade uppgifterna är riktiga och fullständiga. Datum: ………………..……………….. Namnteckning ………………..……………….. Namnförtydligande (vänligen texta) Checklista – dokument som ska bifogas

Om du inte är folkbokförd i Sverige: en vidimerad kopia av identitetshandling enligt avsnitt 2.1. Cv, som anges i avsnitt 2.4.