Bilaga
Anmälan lämplighetsprövning (pensionsstiftelser)
Fyll i formuläret genom att kryssa i aktuell svarsruta och lämna ditt svar på anvisad plats. Om du behöver mer utrymme går det bra att bifoga bilagor.
Finansinspektionen tar i samband med lämplighetsprövningen in uppgifter från exempelvis Polismyndigheten, Bolagsverket, Skatteverket, Kronofogdemyndigheten och företag som erbjuder kreditupplysningar.
1 Allmänt
1.1 Grundläggande uppgifter
Ange namn på den pensionsstiftelse, och organisationsnummer, som prövningen avser.
| Namn: | |
| Organisationsnummer: |
Ange kontaktuppgifter till den person som Finansinspektionen ska kontakta vid frågor.
| Namn: | |
| Titel: | |
| Företag eller annan organisation: | |
| Adress: | |
| Telefon (även riktnummer): | |
| Mejladress: |
1.2 Namn och position för den som lämplighetsprövningen avser
Ange namn på den person som lämplighetsprövningen gäller.
| Namn: |
Ange vilken position i pensionsstiftelsens styrelse som prövningen avser.
styrelseordförande
styrelseledamot
styrelsesuppleant 2 Uppgifter som lämnas av den person som lämplighetsprövningen gäller
2.1 Personnummer, namn och uppgifter om bostadsadress och telefon
Fyll i följande uppgifter:
| Namn: | |
| Personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) eller motsvarande: | |
| Bostadsadress: | |
| Telefon (även riktnummer): | |
| Mejladress: |
Kompletterande uppgifter om du inte är folkbokförd i Sverige
Du som inte är folkbokförd i Sverige lämnar även uppgifter nedan. Bifoga även en vidimerad kopia av en identitetshandling.
| Födelsedatum: | |
| Födelseort och land: | |
| Nationalitet: | |
| Passnummer: | |
| Eventuella tidigare nationaliteter: | |
| Eventuella tidigare namn: |
Har du tidigare lämplighetsprövats?
Har du tidigare lämplighetsprövats av Finansinspektionen som styrelseledamot eller styrelsesuppleant i den nu aktuella pensionsstiftelsen? Sätt kryss nedan.
Ja, styrelseledamot
Ja, styrelsesuppleant
Nej 2.2 Meritförteckning
Du behöver även bifoga en meritförteckning där det framgår relevanta uppgifter om din utbildning, din arbetslivserfarenhet och andra uppdrag. När det gäller utbildning ange
- typ av utbildning (t.ex. högskola, utbildningsföretag),
- utbildningsområde (t.ex. finansiell analys),
- tidsperiod,
- omfattning, och
- utbildningens säte.
I fråga om arbetslivserfarenhet och erfarenhet från styrelsearbete ange
- vilken organisation som avses,
organisationens verksamhet,
-
- din befattning eller position,
dina arbetsuppgifter, och
-
aktuell tidsperiod.
-
2.3 Intressekonflikter
Kan det i och med den position som prövningen avser och dina övriga engagemang uppstå någon eller några intressekonflikter?
Ja Nej
Om ja, redogör för intressekonflikterna och hur dessa ska hanteras: 2.4 Anseende
Ja Nej
- 1.Har du
- a)under de senaste tio åren blivit dömd vid en svensk eller utländsk domstol, eller formellt blivit delgiven misstanke om brott i en pågående förundersökning, för ekonomisk brottslighet där fängelse ingår i straffskalan?
- b)under de senaste tio åren blivit dömd till fängelse vid svensk eller utländsk domstol för annat brott än enligt 1 a?
- c)under de senaste fem åren varit medlem i en styrelse eller varit verkställande direktör eller dennes ställföreträdare i ett rörelsedrivande företag där styrelsen inte beviljats ansvarsfrihet?
- d)under de senaste fem åren blivit avskedad från en anställning i ett finansiellt företag eller en anställning som ledande befattningshavare i ett annat rörelsedrivande företag?
- e)under de senaste fem åren blivit entledigad från ett uppdrag som styrelsemedlem eller revisor i ett finansiellt företag eller ett annat rörelsedrivande företag?
- a)
- 2.Är du part i ett pågående brottmål?
- 3.Har du själv eller känner du till att något företag där du är eller har varit ledande befattningshavare, har eller har haft en annan nyckelfunktion eller varit styrelsemedlem, alternativt har eller har haft kontroll över
- a)under de senaste fem åren varit (eller är) part i ett skiljenämndsförfarande eller en civilrättslig process eller förvaltningsprocess som rör skatt eller näringsverksamhet?
- b)under de senaste fem åren varit (eller är) föremål för skuldsanering, ackord eller företagsrekonstruktion, försatts i konkurs eller motsvarande förfarande utomlands?
- c)varit föremål för ett ingripande (exempelvis särskild avgift, sanktionsavgift, föreläggande om att vidta åtgärder, anmärkning, varning eller återkallelse av ett tillstånd) av en tillsynsmyndighet i Sverige eller utomlands?
- d)under de senaste tio åren i Sverige eller utomlands fått avslag på en ansökan, blivit utesluten eller på annat sätt begränsats vad gäller rätten att utföra verksamhet eller yrke som kräver tillstånd, registrering eller liknande?
- e)under de senaste tio åren lämplighetsprövats av en utländsk behörig myndighet?
Om du svarat ja på punkten e, bifoga en kopia av den utländska myndighetens beslut. - a)
- 4.Om du svarat ja på någon av frågorna 1–3, redogör för omständigheterna nedan.
3 Upplysningar
Lämna eventuella övriga upplysningar till Finansinspektionen nedan.
4 Bilagor
Ange vilka bilagor som du bifogar utöver meritförteckningen enligt 2.2.
Jag intygar att uppgifterna är riktiga och fullständiga. (Här ska den person som anmälan gäller skriva under)
………………………………………………………… Ort och datum
………………………………………………………… Underskrift
………………………………………………………… Namnförtydligande
